為確保民眾在就醫各階段皆能被持續理解並獲得妥善銜接，本院透過整合式數據平台掌握院內流程與照護品質，降低資訊落差，另設置清楚且可近用的意見反映機制，即時回應病人與家屬的疑問與需求，並主動銜接社區診所與後續照護機構，使病情資訊與照顧重點得以完整交接，讓醫療支持不因轉換場域而中斷。

• 無縫照顧

整合出院服務

為增進照護品質之連續性，本院於2007年即建構全國首創之「後續照護機構轉介平台」，2019年並進行全面改版與優化，方便出服個管師與案家預計轉銜入住的機構提前溝通協調，同時作為照護品質的控管媒介。病人轉銜入住後，機構負責人可直接在平台上查詢病人的就醫相關資訊（包含：基本資料、門診時間、管路留置情形、傷口狀況、出院病摘、體檢報告及後續照顧重點等）縮短本院醫護團隊與機構交班的耗時，且病人入住機構滿一周後，機構負責人也須向本院說明病人的照護情況，確保病人出院後仍能獲得完善且連續之照護。

此外，社區健康照護中心出院準備服務組每年舉辦兩場後續照顧機構座談會，邀請本院相關專業講師（例：感控團隊、安寧團隊、傷口照護團隊等）與機構負責人，針對轉銜的病人進行個案討論、專業課程及意見交流，且會議中所討論的專業知識及建議，均會彙整成紀錄上傳至平台供機構負責人下載參閱，藉以建構本院與照顧機構之品質輔導機制，共同為病人之照顧品質把關。

2025年策略目標年度執行成果

 

F2-1病床週轉率
年度目標	執行情形	目標達成
Q1≧3.32 Q2≧3.47 Q3≧3.57 Q4≧3.65	Q1：3.55 Q2：3.60 Q3：3.58 Q4：3.47 未達成原因：因應護理人力不足，故調整部分床位配置	X

 

社區健康促進

過去醫療體系多以急性治療與院內照護為核心，社區健康促進則多停留於單次性衛教講座或篩檢服務。隨著高齡化與少子化趨勢加劇，健康照護模式亦逐步配合政策方向，由疾病治療向前延伸至社區預防與健康促進，其目標不再僅止於疾病的早期發現，而是透過常態化、連續性的健康介入，協助高齡者維持身心功能、延緩衰弱與失能發生，進而延長健康餘命，提升晚年生活品質。

為落實預防及延緩失能，成大醫院持續深入社區辦理健康促進宣導，並結合各類節慶活動提供免費篩檢、健康諮詢與生活型態建議，鼓勵長者將健康行為融入日常生活，從被動就醫轉向主動健康管理。2025年，本院共辦理1,090場社區健康促進相關活動，持續擴大健康照護服務觸及，強化社區高齡照護支持網絡。

2025年策略目標年度執行成果

 

S1-1社區健康促進活動場次
年度目標	執行情形	目標達成
辦理社區健康促進活動及篩檢活動300場以上	累計1,090場	〇
S1-2強化出院準備銜接長照服務之量能
年度目標	執行情形	目標達成
長照2.0服務收案累計650人以上	累計收案936人	〇

成大仁愛銀髮健身俱樂部

面對高齡化、慢性病照護需求增加及社區健康風險多元化趨勢，成大醫院於2022年在鄰近仁愛里活動中心建置「成大仁愛銀髮健身俱樂部」，將院內醫療服務延伸至社區健康促進，強化醫療、長照與在地資源銜接。俱樂部採跨領域資源整合模式，串聯成大工業設計系、運動科學與高齡健康產業中心，以及護理部、社工部、營養部與高齡醫學部等專業團隊，提供長者健康促進、運動指導與照護支持。俱樂部定期於每期課程結束後(約每3個月1次），透過成大健身讚 LINE@ 推播滿意度調查。2025 年共進行 3 次滿意度調查，共 282 人次參與，平均滿意度高達 95.9 分。

此場域除服務在地民眾外，亦兼具教學實習與社會參與功能，提供學生及外部單位見習、員工社區實作及退休員工持續貢獻專業的平台。2025年共辦理25場學生及外部單位見習，計108人參與；同年度起擴充至每週19個常態性運動班，均由具專業證照之健身教練指導，預計每週可穩定提供約380人次健康促進服務。未來將以四大關鍵面向為主軸，持續深化社區健康營造與長期照護整合。

推動面向	核心說明	具體作法
跨域深度整合	未來社區健康促進不再仰賴醫學中心單點推動，而是建構醫療、長照與社區資源順暢銜接的雙向轉介生態系。	銜接出院準備、長照A單位個案管理、代謝症候群及肌少症門診等照護模式，將醫療端服務延伸至社區據點；並整合基層診所、民間運動產業、活動中心等資源，使長者於生活圈內即可取得健康促進服務。
數據驅動的精準預防	以「成大健身讚」等數位工具作為載體，透過數據蒐集、風險分級與自動化分析，提升健康管理精準度。	蒐集ICOPE指標、InBody身體組成、肌力與體適能等前後測資料，透過系統化報表整理與風險判定，協助護理及健康管理團隊即時掌握高風險個案，進行追蹤、衛教或轉介。
個人化賦能與健康識能提升	社區健康促進不僅提供服務，更重視民眾自我健康管理能力的建立。	依長者慢性病史、體適能狀態及風險分級，提供個人化運動建議、營養指導及健康處方；並透過同儕支持、數位互動或遊戲化機制，提高長者主動參與動機。
營運模式永續化與模組化	為避免社區計畫因補助結束而中斷，未來需建立可複製、可擴散且具營運韌性的社區健康促進模式。	將成熟社區據點經驗，包括空間規劃、軟硬體建置、人員培訓、數據管理流程及服務設計，整理為可輸出的模組，逐步擴散至其他社區或偏鄉地區。

此外，本院於2024年在臺南市東區原德光教會舊址打造「成逸拾足」社區整合式健康照護示範點，2025年持續發揮實體據點優勢，定期辦理健康講座、慢性病預防及在地衛教課程，協助社區長者提升健康識能、建立規律運動習慣，進而延緩失能風險，建構支持在地老化的永續健康照護網絡。2025年共辦理6場社區健康促進活動，累計262人次參與。

• 醫療分流

成杏醫聯盟

成大醫院目前共有1,359床病床，並專注於醫學中心之急、重、難、罕照護任務，然而單一機構的負荷能力終有極限，因此，落實分級醫療政策，亦是維護整體醫療品質之必要措施。繼2017年與地區醫院開設合作病房後，於2019年成立「成杏醫聯盟」，與705家基層診所及醫院建立雙向轉診合作關係。透過電子平台與簡訊機制，即時共享病情資訊，強化急性醫療與後續照護之間的轉銜，讓病人在病情穩定後能順利銜接至合適的照護機構，避免醫療資源過度集中於急重症端，共同打造「成功照護、成功幸福」的醫療聯盟。

2025年策略目標年度執行成果

F4-1轉入人次成長率
年度目標	執行情形	目標達成
每季轉入人次8,000人次	Q1：7,653人次 Q2：8,356人次 Q3：7,997人次 Q4：8,438人次	〇
F4-2轉出人次成長率
年度目標	執行情形	目標達成
每季轉出人次5,000人次	Q1：6,900人次 Q2：6,954人次 Q3：7,129人次 Q4：7,338人次	〇

跨域共好

為確保受贈物資皆以臨床照護需求、病人福祉及弱勢族群優先為原則，本院秉持「以病人為中心」與「社會共好」理念，建立物資受贈管理機制，使社會善意資源能公平、有效且透明運用。並透過捐贈登錄、來源紀錄、用途追蹤及資訊揭露，避免資源浪費、不當配置或潛在利益衝突；同時鼓勵選用環保、可重複使用或低碳物資，兼顧照護品質與環境永續。

2025年，本院共受贈物資34筆，總價值新臺幣9,529,782元，均經核准後妥善分配至相關單位運用。其中，沃亞科技連續兩年捐贈醫療巡迴車予成大醫院，除支援偏鄉醫療服務外，亦作為本院與策略聯盟體系醫院間之接駁專車，協助串聯大臺南地區醫療資源。透過交通支持與資源整合，降低民眾就醫障礙，提升偏鄉及行動不便民眾之醫療可近性，成為串聯大臺南地區醫療資源與社區民眾的重要橋梁。

 

急性後期整合照護(PAC)

本院合作之PAC下轉醫院共有15家，其中7家承作醫院可申請居家模式，由院內5位專責「PAC個管師」(包括腦中風、脆弱性骨折、衰弱高齡及心臟衰竭、創傷性神經損傷)擔任醫學中心、家屬與承作醫院間的聯繫窗口，辦理從評估、衛教、整合跨職類照護計畫、聯絡轉銜事宜及連結社區資源，再到追蹤管理、監控品質指標等業務，2025年度PAC居家模式下轉15人次、日間模式16人。

 

2025年急性後期整合照護(PAC)計畫統計
項目	腦中風	脆弱性骨折	衰弱高齡	心臟衰竭	創傷性神經損傷	全部
病人數（人）	264	353	44	55	54	770
下轉/收案數（人）	228	181	23	43	19	494
下轉/收案率（%）	86.4	51.3	52.3	78.2	35.2	64.2
備註： 腦中風、脆弱性骨折及衰弱高齡為下轉個案，僅心臟衰竭為收案個案 創傷性神經損傷PAC於114年7月開始運作 承作醫院因關床及護理人力不足，整體收案數較2024年下降

除了促進醫療資源優化分配，本院PAC團隊持續精進個案管理與照護品質，並積極參與全國性品質競賽

• 心臟衰竭領域：2024年心臟衰竭PAC團隊榮獲醫策會「台灣健康照護品質競賽」金獎肯定。
• 腦中風下轉績效：本院腦中風PAC團隊於2022年及2024年之腦中風個案下轉率，均榮獲全國醫學中心第三名之實績。
• 區域人才培育：本院配合國家政策，與臺南市衛生局合作主辦「衰弱高齡急性後期照護訓練課程」，積極培訓基層醫護新血，實質強化南區整體照護PAC個案之網絡量能。

上述榮譽，體現了本院積極推展PAC計畫之成效，並以實質行動落實醫療分級與雙向轉診政策。

居家醫療-在宅急症照護(ACAH)

為使病人在熟悉的居家環境中也能獲得即時且完整的醫療照護，成大醫院持續推動居家醫療與在宅急症服務，由跨專業照護團隊共同投入。經評估病況穩定且符合收案條件後，病人即可於家中接受後續治療與照護，減少往返醫院的不便，讓醫療服務更貼近患者需求。團隊結合遠距醫療監測設備與視訊關懷機制，由家屬或照顧者定期協助量測生命徵象並即時回傳系統，一旦數值異常，醫療團隊即可迅速掌握並介入處理，確保治療的即時性與安全性。

同時，藥師於新收案個案首次訪視時即隨同出訪，攜帶必要藥品，讓醫師完成診察後即可立即啟動治療。除協助評估抗生素選擇與使用方式外，亦會依病人肝腎功能提供劑量調整建議，提醒可能發生的藥物不良反應，並協助整合慢性病用藥，提供病人及家屬清楚易懂的用藥衛教。在此照護模式中，藥師不再只是提供藥品的人員，更是病人與家屬的重要陪伴者，與整體醫療團隊共同合作。

此外，居家醫療設備的導入亦進一步提升照護品質與診療效率。透過儀器輔助，醫療團隊得以更快速掌握患者病況，提供更即時且精準的診斷與治療，讓醫療真正走入家庭，為高齡社會打造更溫暖、安心且友善的照護環境。截至2025年12月，在宅急症照護團隊已成功照護45位病人。

良好的醫病溝通不僅是醫療服務品質的基礎，也是人文關懷的具體展現，陪伴不同族群面對生命中的各種挑戰。面對高齡化、健康不平等、偏鄉資源落差及弱勢照護需求，本院持續將社會關懷融入醫療服務之中，透過公益參與、健康促進、社區連結、偏鄉服務與多元支持機制，延伸醫學中心的專業影響力。期盼以更有溫度、更具可近性與包容性的行動，守護民眾健康，並與家庭、社區及社會共同建立更具韌性與關懷的支持網絡。