• 品質文化塑造

1.全面整合的品質管理體系

本院品質文化首重「全面品質管理」。醫院於2004年成立專責「品質管理中心」，並在後續調整組織架構，整合顧客反映管理機制，確保品質管理不再是單一部門的職責，而是貫穿全院的共同目標。從院長室會議、醫務會議到基層品管推動小組，形成一套由上而下制定政策、由下而上回饋問題的運作模式，確保品質水準的提升與複雜議題的有效解決。

2.持續不斷的品質改善動能

「持續改善」是本院品質文化另一重要特點。透過多樣化機制，鼓勵各級人員積極參與品質提升。例如，定期舉辦品管圈（QCC）與品質改善專案發表競賽。同時，藉由品質指標的釐訂與追蹤、根本原因分析（RCA）推動，及跨團隊策略性檢討會議，系統性找出問題、擬定行動方案並檢討成效，確保品質穩步提升。

3.緊密協作的團隊合作精神

醫院不僅透過跨團隊會議來協調與解決複雜問題，更建立了「病房主任制度」，讓病房主任作為主要領導者，掌握病房醫療品質及病人安全事務，並主動參與醫院評鑑與疾病認證。此外，品管顧問醫師與品質中心專員的協作，以及與外部醫療機構的經驗分享與輔導，都體現了成大醫院在推動品質管理上，強調集體智慧與共同努力的團隊精神。

4.完善的獎勵與表揚機制

為了激勵員工積極參與品質改善，本院建立完善的「獎勵與表揚」機制。除了院內舉辦的品管圈與品質改善專案發表競賽，給予獎金外，更鼓勵員工參與全國性、國際性品管相關競賽，給予豐厚獎金與考績加分，公開表揚。正向激勵措施，有效地強化員工對品質改善的投入與認同，使品質文化得以在醫院內部生根發芽茁壯。本院的品質文化不僅體現在嚴謹的制度與流程中，更深植於每位醫護人員的日常工作中。透過全面品質管理、持續改善、重視教育訓練、擁抱創新學習、緊密團隊合作以及完善的獎勵機制，成大醫院成功地打造了一個追求卓越醫療品質與病人安全的典範。

• 醫品病安推動特色

為持續提升醫療品質與保障病人安全，首先，人才培育方面，針對不同層級的醫療人員規劃完善培訓計畫，從基層到管理階層，皆有相應培訓課程，例如培養品質顧問醫師專業能力、提升病房主任的品質管理意識、訓練品管圈輔導員的實務技巧、養成RCA（根本原因分析）種子講師，及強化一級主管對於醫品思維的重視。在制度與標準化方面，醫院致力於建立完善且標準化的作業流程，透過臨床稽核檢視醫療行為的落實情況，積極參與外部認證以接軌國際標準，並透過醫院評鑑不斷精進醫療服務品質。亦透過競賽與認證激勵內部持續改善的動能。藉由獎勵計畫肯定優良的品質改善措施，舉辦QCC競賽活動促進團隊合作與問題解決能力，鼓勵參與科部品質海報競賽分享改善成果，並積極參與外部競賽與其他醫療機構交流學習。最後，在智慧與創新趨勢下，積極導入相關應用，例如運用智慧醫療輔助系統提升醫療決策的效率與準確性，導入人因工程改善工作流程以優化醫療環境與流程，並成立臨床創新研發中心CIC，鼓勵醫療人員發想與實踐創新的醫品病安解決方案。

• 醫療品質與病人安全管理架構

本院建構全面的醫療品質與病人安全管理體系，涵蓋院級37個委員會，致力於確保卓越的醫療品質與病人安全。院級「醫療品質暨病人安全委員會」為本院研議全院性醫療品質及病人安全政策方針的核心單位，由院長擔任召集人並指派副召集人，品質中心主任則擔任執行秘書。委員會廣納各方專業意見，設置委員44人，包含各臨床醫療科部、藥劑部、護理部、營養部、秘書室、品質中心、醫療事務室、資訊室等單位的一級主管代表為當然委員，其餘委員則由相關科部提請院長聘任，委員任期為一年，每年八月進行委員名單的更新。「醫療品質暨病人安全委員會」肩負以下重要任務：研議醫療品質及病人安全之政策方針；建立院內免責之異常事件通報機制與風險管理機制；收集與分析醫療品質及異常事件報告資料，並研訂改善方案；審查各單位提出的醫療品質暨病人安全管理相關問題，並研擬改善對策；訂定本院醫療品質暨病人安全教育訓練實施計畫；以及審查本院推動醫療品質及病人安全工作的年度目標及策略工作計畫。為使本院的醫療品質與病人安全理念及政策更貼近民眾需求，本院特邀請各界醫療品質專家之社會人士代表共同參與醫療品質暨病人安全委員會。以2024年度為例，本院邀請7位在品質改善與病人安全領域具豐富經驗的專家擔任社會人士代表與會，為病人權益發聲並提供寶貴改善建議，藉此提升本院在醫療品質與病人安全方面的作為。

1.在本院「醫療品質暨病人安全委員會」之下，另設有兩個重要的工作小組：

2.本院以「提供優質醫療照護」、「提升內外部顧客滿意度」及「營造安全就醫環境」為醫療品質構面策略目標，為統合全院醫療品質管理，自1994年1月成立「品質管理中心」，後於2015年9月更名為「品質中心」，並於2018年9月整合公共事務室客訴業務，強化顧客反映管理。品質中心組織架構包含主任1人、副主任2人，配置專任及行政人員，並邀請臨床資深優良主治醫師擔任品管顧問醫師，另設病房主任以利跨團隊合作。中心下設五個專責業務組：

• 營造病人安全文化

1.病人安全文化調查

本院為提升病人安全文化風氣，每年定期執行「病人安全文化調查 (Patient Safety Culture Survey, PSC)」，以主動偵測潛在安全風險，並作為評估與促進病安成效的前瞻性指標。為深耕病人安全文化，鼓勵各部門積極進行內部介入改善方案，具體措施包含營造重視病人安全的組織團隊、建立鼓勵回報與改善的機制並展現具體成效。例如，透過提升組織安全風氣、導入團隊資源管理 (Team Resource Management, TRM) 以促進跨專業團隊的有效合作、強化對人員的關懷、營造幸福職場，並提升醫療人員與組織面對挑戰的韌性。對於在病人安全文化推動上卓越表現的部門，推薦其參與醫策會舉辦的提升正向病安文化分享會，以促進經驗交流與學習。2024年共推派5人參加，婦產部、營養部、口腔醫學部及影像醫學部。同時，為強化管理階層的病安領導力，亦派遣主管參與醫策會病安文化分享會之相關課程，定期舉辦團隊資源管理TRM與復原力（Resilience）等培訓課程，提升全體醫療人員團隊合作、溝通與應變能力。

2.病人安全通報

本院高度重視並積極推廣病人安全事件通報機制。為鼓勵醫療人員勇於通報，本院病人安全通報作業標準書明確規範可採不具名方式通報，且通報本意在於學習與改善，而非懲罰。對於通報內容經評估具有教育價值，或能實質促進醫療品質、病人安全及作業環境安全的案例，院方提供每人新台幣500元獎勵，藉此營造鼓勵通報且不究責的組織文化，使通報事件獲得應有重視，並從錯誤中學習，進而提升整體醫療照護及作業環境的安全水平。針對根本原因分析與改善措施，2024年本院共針對5起重大病人安全事件進行深入的根本原因分析，據此推動多項專案改善計畫，總計提出27項系統性改善措施。其中，對於具有醫療品質及病人安全教育意義的通報案例，共計63人次獲得通報獎勵。在通報標準與程序方面，本院依循「異常通報作業要點」，制定詳盡的病人安全通報作業標準書，明確規範各類醫療不良事件的提報時限與具體程序。針對通報事件嚴重程度，採用事件嚴重度評估 (Severity Assessment Code, SAC) 進行分級。對於SAC等級為3-4級事件，由所屬科部自行進行檢討與改善；而對於SAC等級為1-2級或屬於警訊事件者，會透過預先設定的決策樹進行評估，若判定事件的根本原因涉及「系統性因素」，則進一步執行根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)，並據此擬定相應改善策略。透過歷年病人安全通報事件的具體改善成效統計數據，可見本院持續精進的決心。在人員培訓與專業發展方面，為提升院內進行根本原因分析的專業能力，本院於2024年積極培養內部人才，共計培訓2名醫護人員成為機構內根本原因分析的高階分析師種子人員。在病人安全事件通報管理方面，展現持續學習與精進的精神，積極與外部醫療機構進行經驗交流與合作，以期不斷提升醫療照護品質與安全。